UNIVERSIDADE ESTADUAL DE MATO GROSSO DO SUL
DIRETORIA DE REGISTRO ACADÊMICO	

REQUERIMENTO 
CANCELAMENTO DE MATRÍCULA 

Nome:_____________________________________________________________

Curso:_______________________________________________

Unidade:_____________________________________________

Requer:

[   ]  Cancelamento de matrícula(desligamento do curso);

Motivo do cancelamento :_______________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

Nestes Termos,
Pede Deferimento.

Data: ____/____/____

Assinatura do(a) requerente

Diretoria de Registro Acadêmico:

_____DEFERIDO

Data: ____/____/____				Assinatura sob carimbo